Votre Nom et Prénom                                         	Ville et date….
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Mail : ---------@------.fr

							Destinataire (CPAM)
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Recommandé avec AR
Objet : demande de versement du capital décès (CPAM)

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) Monsieur, Madame Nom Prénom (lien familial)

Pour faire suite au décès de Monsieur / Madame Nom Prénom 
Survenu le   --/--/----  

Qui était titulaire du numéro de sécurité sociale : -----------------

Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir m’indiquer s’il manque des documents, pour débloquer le capital décès prévu.

Je vous prie de bien vouloir trouver en annexe une copie de l’acte de décès.
3 derniers bulletins de salaire ou la notification du paiement de la rente.
Le formulaire CERFA n° : S3180.
Le RIB du compte du bénéficiaire.

Dans l’attente, je vous remercie et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de mes sentiments les meilleurs.

							Nom Prénom
							   Signature

PJ : 1 copie de l’acte de décès, 3 derniers bulletins de salaire, Le formulaire CERFA n° : S3180, Le RIB du compte du bénéficiaire.