Votre Nom et Prénom                                         		Ville et date….
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Objet : Demande de copie d’acte de décès

Madame, Monsieur,

Pour faire suite au décès de Monsieur / Madame Nom Prénom
Né (e) le  --/--/----  à  lieu de naissance
Jour du décès  --/--/----  à  lieu du décès

Je vous saurais gré de bien vouloir m’adresser une copie de l’acte de décès concernant la personne nommée ci-dessus.

Je vous joins une enveloppe timbrée avec mes coordonnées pour l’envoi du document.

Dans l’attente, je vous remercie et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de mes sentiments les meilleurs.

							Nom Prénom
							   Signature

PJ : 1 enveloppe timbrée