Votre Nom et Prénom                                         	Ville et date….
Adresse (ligne 1)
Adresse (ligne 2)
Code postal et Ville
Tél : --------------------
Mail : ---------@------.fr

							Destinataire (caisse de retraite)
							Adresse (ligne 1)
  							Adresse (ligne 2)
Code postal et Ville

Recommandé avec AR
Objet : demande de formulaire de pension de réversion 

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) Monsieur, Madame Nom Prénom ( lien famillial)

Pour faire suite au décès de Monsieur / Madame Nom Prénom 
Survenu le   --/--/----  
Né (e) le ------------   à    ville de naissance du défunt

N° d’allocataire : ---------------------- 

Je vous prie de bien vouloir me faire parvenir le formulaire de demande de pension de réversion.
Pourriez vous me renseigner sur les documents à vous faire suivre dans le cas d’un capital obsèques et m’informer pour effectuer les démarches.

Je vous prie de bien vouloir trouver en annexe une copie de l’acte de décès.

Dans l’attente, je vous remercie et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de mes sentiments les meilleurs.

							Nom Prénom
							   Signature

PJ : 1 copie de l’acte de décès