Votre Nom et Prénom                                         	Ville et date….
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Tél : --------------------
Mail : ---------@------.fr

							Destinataire (assurance vie ou décès)
							Adresse (ligne 1)
  							Adresse (ligne 2)
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Recommandé avec AR
Objet : Demande de l’assurance vie et assurance décès.

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) Monsieur, Madame Nom Prénom (lien familial)

Pour faire suite au décès de Monsieur / Madame Nom Prénom 
Survenu le   --/--/----  

Qui était titulaire du contrat d’assurance décès dénommé nom du contrat souscrit auprès de votre compagnie sous le n° n° de la police d’assurance

En qualité de bénéficiaire de la police, je vous pris de bien vouloir effectuer un virement sur mon compte bancaire, ci-joint mon RIB. Où à votre convenance voici mon adresse.
Votre Nom et Prénom                                         	
Adresse (ligne 1)
Adresse (ligne 2)
Code postal et Ville

Je vous prie de bien vouloir trouver en annexe une copie de l’acte de décès.

Dans l’attente, je vous remercie et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de mes sentiments les meilleurs.

							Nom Prénom
							   Signature

PJ : 1 copie de l’acte de décès
PJ : 1 RIB