Votre Nom et Prénom                                         	Ville et date….
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Code postal et Ville
Tél : --------------------
Mail : ---------@------.fr

							Destinataire (caisse de retraite)
							Adresse (ligne 1)
  							Adresse (ligne 2)
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Recommandé avec AR
Objet : Avertir la caisse de retraite et demande d’arriérés

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) Monsieur, Madame Nom Prénom ( lien famillial)

Pour faire suite au décès de Monsieur / Madame Nom Prénom 
Survenu le   --/--/----  
Né (e) le ------------   à    ville de naissance du défunt

N° d’allocataire : ---------------------- 

Je vous prie de bien vouloir régler, les arriérés dus à la date du décès.

Vous trouverez en annexe une copie de l’acte de décès.

Dans l’attente, je vous remercie et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de mes sentiments les meilleurs.

							Nom Prénom
							   Signature

PJ : 1 copie de l’acte de décès